吕梁市多措并举开创医保基金监管新局面
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近年来，我市坚持线上线下联动互补，事前事后统筹兼顾，抓智能监管、抓机制建设、抓联防联控，创新监管方式，构筑起全链条、全领域、全过程、闭环式监管防线，医保基金系统性治理初见成效。
抓智能监管，推动由“事后审核”向“事前预警”转变。精准“审查”。通过医保智能监管子系统，对全市住院费用进行合规审核，2021年11月上线以来，共检出187家医药机构，违规人次6979人，拒付81.3万元。溯源“核查”。通过医保药品鉴证核查平台，对所有定点零售药店和诊所零售环节的药品追溯码(一物一码)信息全面监管，有效遏制医保药品“虚售”“串换”等违规行为。2021年4月上线以来，共核查核实并拒付违规费用716.3万元。人脸“检查”。通过住院行为智能监控平台，利用人脸识别技术对患者和医疗行为的真实性监控。2021年4月上线以来，抽查105676人次，发现疑点行为21072人次。对疑点信息定向稽核检查，有效遏制体检住院、挂床住院等违规行为。AI “筛查”。通过三医联动协同发展平台，对定点医药机构开展全病历事前、事中、事后全流程筛查。2022年1月至2023年3月底，预审住院病案29.78万份，检出存疑病案 23.3万份，其中疑点数据176.4万条，涉及医疗费用1.32亿元。下发《可疑问题月度分析报告》，组织开展医保基金智能监管成果运用培训会，实现医保基金“靶向”监管。聘请第三方专业机构对整改情况全覆盖检查验收，结果与年终考核挂钩。常态“监查”。推行“双随机一公开”监管机制，持续落实日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，健全完善监管长效机制。编印《吕梁市部分定点医药机构违规违约问题清单》《吕梁市部分定点医药机构违规违约问题典型案例汇编》，建立整改台账，逐条逐项销号。
抓机制建设，推动由“治标为主”向“标本兼治”转变。协议管理标准统一 。规范统一全市定点医药机构医保服务协议范本，统一标准尺度，力求公平公正。基金运行定期研判。对次均费用、收支增减、预算执行等重点指标和异常数据进行跟踪监测，做到月分析、季研判、半年总结、年度考核。截至5月底，全市医保基金总收入25.11亿元，总支出16.68亿元，当期结余8.43亿元，累计结余52.75亿元，基金运行安全平稳。宣传教育常态长效。坚持每年四月基金监管集中宣传活动制度和党风廉政建设会议制度，在全市医保系统落实廉政承诺制，在定点医药机构建立守信承诺制，不定期开展案例警示教育，推动清廉医保创建。医保服务绩效评价。制定《吕梁市医疗保障服务绩效考核管理办法》，对医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、承办大病保险商保公司进行医保服务绩效考评。在孝义市、岚县模拟评估后效果良好，目前进行软件功能模块开发，同时申报省地方标准立项。医保基金信用监管。以改革的思维创新推动医保基金监管，探管信用体系建设，建立以定点医药机构、医保医师、药师、参保人为主体的医保信用体系、评价指标体系和结果运用体系，通过守信激励和失信惩戒，建立医保基金监管安全网。
抓联防联控，推动由“单打独斗”向“齐抓共管”转变。形成“联防”制度。建立基金监管工作联席会议制度，医保、卫生健康、市场监管、公安等16个部门组成，协调解决工作衔接中存在的问题，研究预防和打击骗保行为的措施，形成监管合力，成立以来共召开专题会议3次。聚焦“联打”整治。聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材和“三假”问题，联合市场监管、卫生健康、公安、纪检监察等部门深入开展打击欺诈骗保专项整治。2019年至今，每年对定点医药机构全覆盖检查，处理率达94.89%，累计追回医保基金1.85亿元，行政罚款134.12万元。推动“联管”监督。充分发挥社会和第三方监督力量，出台《吕梁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，聘请医保基金管理社会监督员25名。购买第三方服务，对全市医保经办机构和定点医药机构明查暗访，推动经办服务能力提升，促进定点医药机构规范使用医保基金。（记者 刘子菊）
吕梁日报
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